Каталог статей

Зубы развиваются в тесной связи с общим развитием и ростом ребенка. В период формирования они находятся под влиянием разнообразных факторов внешней и внутренней среды, которые отражаются как на скорости роста, степени минерализации, так и на сроках прорезывания зубов.

В развитии временных (выпадающих, молочных) зубов различают пять периодов: 1-й — закладки и внутричелюстного развития; 2-й — прорезывания;

3-й — формирования корня и периодонта; 4-й — стабилизации; 5-й — рассасывания корней.

Период внутричелюстного развития. В процессе внутричелюстного развития зуба различают три последовательных этапа:

1. Образование зубной пластинки и зубных почек (6-10-я неделя эмбрионального развития).

2. Образование зубных эпителиальных органов (10—16-я неделя эмбрионального развития).

3. Гистогенез тканей зуба (с 16-й недели эмбрионального развития до середины первого года жизни после рождения).

Закладка эмбрионального материала, из которого развиваются зубы, происходит на 6—8-й неделе внутриутробного развития. Многослойный плоский эпителий ротовой ямки зародыша утолщается, формируя так называемую зубную пластинку (рис. 1.1). Эпителий зубной пластинки постепенно врастает в мезенхиму, расположенную глубже, и образует зубной валик. Вскоре на нем начинается разрастание отдельных участков в виде колбообразных почек — зачатков временных зубов. В каждой челюсти возникает по 10 таких почек, соответственно числу будущих временных зубов. На 10-й неделе эмбриональ ного развития в каждую эпителиальную почку начинает врастать мезенхима, в результате чего образуется зубной эпителиальный (эмалевый) орган (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Зачаток временного зуба в период дифференцирования (плоду человека 3,5 мес): 1 — эпителий полости рта; 2 - зубная пластинка; 3 — пульпа эмалевого органа; 4 — внутренние эмалевые клетки; 5 — внешние клетки эмалевого органа; 6 — слой одонтобластов; 7 — зубной сосочек; 8 — край эмалевого органа; 9 — стенка альвеолы кости

   В зубном эпителиальном органе выделяют внутренние, внешние и промежуточные клетки. Последние образуют пульпу эмалевого органа. Мезенхима, врастающая в зубной эпителиальный орган, называется зубным сосочком. Его поверхностные клетки непосредственно прилежат к внутренним клеткам эмалевого органа. Уплотненная мезенхима, окружающая эмалевый орган, называется зубным мешочком. В нем выделяют внутренние клетки, прилежащие к зубному сосочку, и внешние клетки, расположенные ближе к костным зачаткам альвеолярных отростков. Все названные структуры являются источником развития самостоятельных клеточных популяций и, соответственно, разных тканей зуба на следующем, третьем, этапе одонтогенеза (рис. 1.3).

   

Рис. 1.3. Источники развития тканей зуба в эмбриогенезе (В.Л.Быков, 1996)

   

   

Внутренние эмалевые клетки дают начало энамелобластам (амелобластам) — клеткам, участвующим в образовании эмали.

Уплощенные наружные эмалевые клетки образуют край эмалевого органа, называемый эпителиальным корневым влагалищем (гертвиговским эпителиальным влагалищем), которое играет важную роль в образовании корней зубов. Функции пульпы эмалевого органа (звездчатого ретикулума) многообразны: поддержание формы зачатка зуба, обеспечение необходимого пространства для развития коронки и, возможно, роль транспортного пути, по которому вещества из капилляров зубного мешочка перемещаются к клеткам внутреннего эмалевого эпителия.

   В процессе роста эмалевый орган постепенно отделяется от зубной пластинки и в конце 3-го месяца эмбрионального развития соединяется с ней только с помощью тонкого эпителиального тяжа, называемого шейкой эмалевого органа.

   К 11 — 12-й неделям шейки эмалевых органов прорастают мезенхимой и постепенно рассасываются, вследствие чего зубные зачатки утрачивают связь с зубной пластинкой и отделяются от нее. Сама зубная пластинка также теряет связь с эпителием полости рта и постепенно резорбируется. Сохраняются и растут только ее задние отделы и нижний свободный край, которые впоследствии дают начало эмалевым органам постоянных зубов.

   Важным моментом на стадии дифференцирования зубных зачатков является изгиб внутреннего эмалевого эпителия, который в дальнейшем определяет форму коронки зуба. Поэтому на стадии дифференцирования зубных зачатков влияние различных неблагоприятных факторов вызывает пороки развития коронковой части зуба.

   Дифференцирование клеток эмалевого органа регулируется факторами роста, в частности, инсулиноподобным фактором роста — 1, трансформирующим фактором роста -бета (ТФР-бета) и эпидермальным фактором роста (ЭФР) (В.Л. Быков, 1996).

   Период гистогенеза зубных тканей временных зубов начинается в конце 4-го месяца эмбрионального развития. В этот период формируются важнейшие зубные ткани: дентин, эмаль и пульпа зуба (рис. 1.4).

   

Рис. 1.4. Зачаток временного резца в период гистогенеза (плода человека 5 мес): 1 — адамантобласты; 2 — эмаль; 3 — эпителий полости рта; 4 — дентин; 5 — слой одонтобластов; 6 — кровеносные сосуды зубного мешочка; 7 — зубной сосочек

   

   Первой зубной тканью, дифференцирующейся в процессе развития молочного зуба, является дентин. Образование и обызвествление дентина (дентиногенез) осуществляется специализированными клетками зубного сосочка — одонтобластами (дентинобластами) (рис. 1.5). Эти клетки находятся в тесной морфофункциональной связи с внутренними эмалевыми клетками, которые, как показывают современные исследования, запускают механизм дифференцировки одонтобластов и выработку ими дентина.

   В свою очередь, образующийся дентин стимулирует дифференцировку и начало деятельности энамелобластов, которые начинают продуцировать эмаль поверх образующегося слоя дентина.

   Процесс дентиногенеза состоит из двух последовательных стадий.

   Первая стадия включает синтез и секрецию коллагена и неколлагеновых составляющих межклеточного вещества — формируются компоненты органического матрикса дентина.

   В цитоплазме одонтобластов образуются многочисленные секреторные гранулы, которые выделяют свое содержимое во внеклеточное пространство путем экзоцитоза. Одонтобласты синтезируют и выделяют коллаген I типа (основной органический компонент дентина), гликопротеины, фосфопротеины, протеогликаны, гликозаминогликаны. Специфическими продуктами одонтобластов являются так называемые фосфорины — фосфорилированные белки, которые есть только в дентине. Считается, что они играют важную роль, контролируя участки и скорость минерализации дентина. Одонтобласты вырабатывают также кальцийсвязывающие белки — остеокальцин и остеонектин, которые встречаются только в дентине и в кости.

   Отложение первых коллагеновых волокон происходит непосредственно в аморфное межклеточное вещество зубного сосочка. Эти волокна, называемые волокнами Корфа, имеют радиальное направление. Как только слой предентина с волокнами Корфа достигает толщины 60—140 мкм, он оттесняется на периферию коронки зуба новыми слоями предентина, в которых волокна идут уже в тангенциальном направлении, т. е. параллельно поверхности зубного сосочка. Этот новый вид волокон носит название волокон Эбнера. В дальнейшем волокна Корфа формируют плащевой дентин, а волокна Эбнера — околопульпарный, составляющий основную массу этой ткани зуба (рис. 1.6).

   По мере утолщения слоя дентина одонтобласты постепенно оттесняются в глубь сосочка, оставляя в дентине тонкие цитоплазматические отростки — дентинные отростки одонтобластов, или волокна Томса, которые располагаются в дентинных канальцах. Сами дентинобласты в состав образованного ими дентина не входят, а остаются во внешних слоях зубного сосочка, а в сформированном зубе — в наружном слое пульпы.

   Во второй стадии дентиногенеза органический матрикс пропитывается солями фосфата кальция, трикальций фосфата и гидроксиапатита. При этом в плащевом дентине появляются окруженные мембраной пузырьки, содержащие кальцийсвязывающие липиды и щелочную фосфатазу. Первые кристаллы гидроксиапатита, которые образовались в пузырьках, разрывают их мембрану, растут и откладываются между коллагеновыми волокнами в области эмалево-дентинного соединения. Обызвествления самих коллагеновых волокон в норме не происходит.

Минерализация дентина происходит таким образом, что в нем образуютсядискретные участки сферической формы (дентинные глобулы), которые полностью не сливаются. Между ними могут оставаться участки мало или совсем не обызвествленного дентина, получившие название интерглобулярного дентина. Особенно отчетливо участки интерглобулярного дентина выражены вблизи эмалево-дентинной границы. Вокруг отростков одонтобластов образуется слой высокоминерализованного дентина, называемого перитубулярным.

   Длительность периода активности дентинобластов, осуществляющих минерализацию дентина, составляет около 300—350 дней во временных: зубах и около 650—700 — в постоянных, до приобретения зубом окончательной анатомической формы.

   Обызвествление дентина временных зубов начинается на 19—20-й неделе внутриутробного развития.

   Прежде всего отложение солей кальция происходит в дентине в участке будущего режущего края зуба или его жевательных бугорков. В дальнейшем островки обызвествления увеличиваются, сливаются между собой и процесс минерализации распространяется на боковые поверхности коронки, шейку и корень зуба. В дентине зрелого зуба имеется зона, которая в норме не подвергается обызвествлению. Это самая внутренняя часть околопульпарного дентина, непосредственно прилегающая к слою одонтобластов. Через нее проходят дентинные канальцы и волокна Томса, прежде чем они проникнут в обызвествленный дентин. На препаратах эта зона обычно имеет вид тонкой полоски розового цвета. Зона не обызвествленного дентина носит название дентиногенной зоны, или предентина, и является местом постоянного роста дентина, не прекращающегося в зубах взрослого человека всю его жизнь.

   Нарушение дентиногенеза возможно как на первой, так и на второй стадии его развития. Такие наследственные заболевания называются несовершенным дентиногенезом (dentinogenesis imperfeca).

   Образование эмали (амелогенез). Вскоре после начала деятельности дентинобластов и отложения дентина на верхушке зубного сосочка начинают функционировать энамелобласты (рис. 1.7), которые дифференцируются из внутренних клеток эпительного зубного органа. Начинается процесс амелогенеза.

   Образование дентина предшествует началу амелогенеза, но эти процесса тесно связаны между собой и не возможны один без другого. Пролиферация и обособление внутренних эмалевых клеток дают толчок к дифференциации одонтобластов на верхушке сосочка, а отложение тонкого слоя дентина, в свою очередь, является необходимым условием для начала образования эмали.

   В процессе развития эмали выделяют две фазы: образование органической

основы эмалевых призм (так называемой матрицы эмали), их первичное обызвествление, и созревание эмали, которое заключается в окончательном обызвествлении эмалевых призм. Процессу формирования эмали предшествует изменение морфологической и физиологической полярности амелобластов, заключающиеся в перемещении ядра кнаружи, а клеточных органелл, наоборот, кнутри, в сторону дентина. Изменение физиологической полярности амелобластов, когда ядро и органеллы меняются местами, объясняется тем, что к этому времени в зубной мешочек врастает достаточное количество сосудов (кровеносных капилляров) и питательные вещества поступают в амелобласты не со стороны зубного сосочка, а извне — со стороны зубного мешочка. Кроме того, условия питания (трофика) амелобластов со стороны зубного сосочка ухудшаются вследствие отложений на его верхушке дентина.

Рис. 1.7. Ультрамикроскопическое строение энамелобласта: 1 — эмаль; 2 — гранулы; 3 — эндоплазматическая сеть; 4 — комплекс Гольджи; 5 — ядро; 6 — митохондрии

   В первой фазе развития эмали амелобласт вследствие сложных преобразований формирует эмалевую призму, которая является основным структурным элементом эмали. Этот процесс начинается с образования в апикальном отделе амелобласта, обращенного к дентину, короткого цитоплазматического отростка (отростка Томса).

   Синтез белков эмали — амелогенинов и энамелинов — происходит на элементах гранулярной эндоплазматической сетки. В комплексе Гольджи белки эмали созревают и формируют секреторные гранулы, которые поступают в цитоплазматический отросток. Когда длина этих отростков достигает 20 мкм, начинается их обызвествление и образование эмалевых призм. Поверхность близлежащего дентина при этом становится неровной, что обеспечивает плотное соединение эмали с дентином (эмалево-дентинная граница).

   Считают, что именно кристаллы дентина инициируют образование в эмали первых центров кристаллизации. По мере удлинения эмалевых призм амелобласты уменьшаются в размерах и перед началом прорезывания зуба редуцируются, почти полностью превратившись в призмы.

   Рост и развитие эмали происходят от эмалево-дентинного соединения к периферии коронки зуба. Поверхность эмали прорезавшегося зуба покрыта тонкой бесструктурной оболочкой (кутикула эмали), тесно связанной с мембраной эмалевых призм и являющейся остатком внешнего эмалевого эпителия. После прорезывания зуба она быстро стирается, оставаясь лишь на контактных поверхностях зубов.

   Вторая фаза развития эмали — созревание — длится приблизительно 3 мес. Она состоит в уменьшении содержания воды и органических веществ, накоплении и кристаллизации минеральных солей.

   Незрелая эмаль, образованная секреторными энамелобластами и подвергшаяся начальной минерализации, состоит из воды (65%), органических (20%) и минеральных (15%) веществ. Кристаллы гидроксиапатита имеют размеры 29x3 нм, плотность их расположения — 1240 на 1 мкм2. Такая эмаль имеет консистенцию хряща и не способна выполнять свою функцию. Созревание эмали сопровождается накоплением минеральных веществ (до 96—98%), размеры кристаллов гидроксиапатита возрастают до 140x80 нм, соответственно плотность их расположения уменьшается до 560 на 1 мкм2. Процесс созревания эмали продолжается и некоторое время после прорезывания зуба.

   В зрелой эмали на долю минеральных солей приходится уже 97—98%, на долю органических веществ и воды — только 1—2%. Зрелая эмаль состоит из плотно расположенных кристаллов гидроксиапатита. Вследствие процесса окончательного созревания самый высокий уровень минерализации эмали наблюдается в ее поверхностном слое, а в направлении эмалево-дентинного соединения он снижается. Особенностью эмали, существенно отличающей ее от дентина, цемента и кости, является то, что ее минерализация происходит чрезвычайно быстро после секреции — период времени, разделяющий эти процессы, составляет лишь минуты. Поэтому при отложении эмали практически отсутствует ее неминерализованный предшественник.

   Важную роль в минерализации эмали играют белки, продуцируемые энамелобластами. Белки эмали выполняют ряд функций, а именно:

1) принимают участие в связывании ионов кальция и регулируют их транспорт секреторными энамелобластами;

2) создают первичные участки нуклеации (инициации) при формировании кристаллов гидроксиапатита;

   3) способствуют ориентации растущих кристаллов гидроксиапатита;

4) формируют среду, обеспечивающую образование кристаллов гидроксиапатита и их плотное расположение в эмали.

   Белки эмали не являются коллагеновыми, что также отличает эмаль от других обызвествленных тканей организма человека (B.Л.Быков, 1996).

   Основными белками эмали в период ее секреции выступают амелогенины, составляющие 90% всех белков, секретируемых энамелобластами. Амелогенины — это гидрофобные белки с высоким содержанием гистидина, глутамина и пролина. Они подвижны и не связаны с кристаллами гидроксиапатита. Второй группой эмалевых белков являются энамелины, содержащие аспаргиновую кислоту, серин и глутамин, которые связываются с кристаллами гидроксиапатита, участвуя в процессах их укладки в эмалевых призмах. По

Рис. 1.8. Схематическое изображение процесса внутричелюстной минерализации временных зубов (Т.Ф.Виноградов, 1988)

мере созревания эмали наибольшая концентрация белков в ней сохраняется в периферическом слое эмалевых призм, которые традиционно называют их оболочкой.

   Обызвествление эмали временных зубов начинается на 4—5-м месяце эмбрионального развития (рис. 1.8). На 18—19-й неделе (4,5 мес) беременности обызвествляется режущий край и 1/3 коронки резцов, режущий край клыков и медиально-щечный бугорок первых временных моляров (Т.Ф.Виноградов, 1988).

   В 20—25 нед беременности (6 мес) продолжается минерализация резцов, почти полностью завершается обызвествление режущего края клыков, ускоряется минерализация щечных бугорков первых временных моляров, возникают участки обызвествления язычно-медиальных бугорков, начинается минерализация щечно-медиальных бугорков вторых временных моляров.

   В 26 нед (7 мес) беременности продолжается минерализация временных резцов и клыков, щечные бугорки первых временных моляров почти сливаются, возникают первые признаки минерализации дистально-щечных бугорков вторых временных моляров.

   В 32 нед (8 мес) беременности продолжается минерализация временных резцов и клыков. Сливаются щечные бугорки первых временных моляров. Формируется верхушка медиально-язычных бугорков вторых временных моляров.

   В 36 нед (9 мес) беременности обызвествление охватывает все поверхности временных резцов (кроме пришеечного участка), полностью сливаются щечные бугорки первых временных моляров, четче проявляются их язычные бугорки, процесс минерализации распространяется на апроксимальные поверхности первых временных моляров. Интенсивно происходит минерализация дистально-язычных бугорков вторых временных моляров. На момент рождения у ребенка почти полностью сформированы коронки центральных временных резцов, в меньший мере — боковых резцов, половина коронки временных клыков, жевательные поверхности временных моляров и медиально-щечные бугорки первых постоянных моляров. Пришеечная область резцов, вестибулярная, пришеечная и апроксимальная поверхности клыков, язычная поверхность первых временных моляров, а также фиссуры всех временных зубов минерализованы не полностью (табл. 1.1).

   Окончательное созревание эмали происходит уже после прорезывания зуба, особенно интенсивно в течение 1-го года после прорезывания.

   Основным источником поступления неорганических веществ в эмаль после прорезывания зуба является слюна, тем не менее некоторое их количество может поступать и со стороны дентина. В связи с этим особое значение для полноценной минерализации в этот период имеет минеральный состав слюны и, в частности, наличие в ней необходимого количества ионов кальция, фосфора, фтора. В течение всей жизни эмаль участвует в обмене ионов, подвергаясь процессам деминерализации (выхода минеральных веществ) и реминерализации (повторного поступления минеральных веществ), сбалансированным в физиологических условиях.

   В течение своего развития зубы реагируют на все изменения, которые происходят в организме ребенка. Все, что нарушает и задерживает рост ребенка, задерживает также рост, развитие и прорезывание зубов.

   На процессы полноценного формирования и первичной минерализации твердых тканей зуба в период внутричелюстного развития влияют острые и хронические болезни матери (ревматизм, гипертоническая болезнь, нефропатия, эндокринная патология, пороки сердца, психические травмы, вирусные болезни, токсикоз беременности). Фактором высокого риска развития пороков твердых тканей и кариеса временных зубов являются курение и злоупотребление матерью алкогольными напитками.

   Насыщение эмали минеральными компонентами нарушается у недоношенных детей, при патологических родах, у детей, которые перенесли различные заболевания в период новорожденное™ и грудном возрасте (рахит, гиповитаминоз, болезни пищеварительного тракта, туберкулезная интоксикация, хроническое голодание).

Рис. 1.9. Взаимоотношения между корнями временных зубов и развивающимися зачатками постоянных зубов в период сформированного временного прикуса: 1 — зачаток постоянного центрального резца; 2 — зачаток постоянного большого резца; 3 — зачаток клыка; 4 — зачаток премоляра

   У новорожденного в челюстях располагаются зачатки всех 20 временных и 16 постоянных зубов (резцов, клыков и первых моляров). В этот период коронки временных резцов минерализованы на 2/3 их высоты, а коронки клыков на 1/3. У первых временных моляров четко определяются границы зачатков и минерализованные бугорки жевательной поверхности. У вторых временных моляров определяется точечная минерализация бугорков жевательной поверхности. Обызвествлен медиально-щечный бугорок у первых постоянных моляров. Развивающиеся зачатки постоянных зубов на нижней челюсти располагаются с язычной стороны от молочных, но они еще не минерализованы. На верхней челюсти зачатки постоянных зубов локализуются под орбитами, также с язычной стороны от молочных (рис. 1.9).

   Развитие пульпы зуба. Пульпа развивается из мезенхимы зубного сосочка. Этот процесс начинается с его верхушки, где уже образовался дентин. Одновременно происходит дифференциация мезенхимных клеток в центральной части зубного сосочка. Большая часть клеток мезенхимы превращается в фибробласты, которые начинают выделять компоненты межклеточного вещества.

   Постепенно мезенхима сосочка преобразуется в рыхлую соединительную ткань, богатую фибробластами, фиброцитами и макрофагами, а также кровеносными сосудами и нервными волокнами. К моменту прорезывания зуба мезенхима сосочка практически полностью дифференцируется в пульпу, хотя окончательная перестройка ее тканевых элементов завершается в первые годы жизни.

   Прорезывание зубов. Прорезывание — это процесс вертикального перемещения зуба из места его закладки и развития внутри челюсти до появления

Рис. 1.10. Схема последовательных этапов одонтогенеза: развитие нижнего временного резца (А-Д), а также его замена постоянным зубом (Е)

коронки в полости рта. Прорезывание временных зубов начинается на 5—6-м месяце жизни и заканчивается до 2—2,5 лет (рис. 1.10).

   Признаками физиологического прорезывания зубов являются: своевременность, последовательность прорезывания определенных групп зубов и парность.

   Первыми прорезываются нижние центральные резцы, потом — их антагонисты, следующими — нижние боковые резцы, затем — верхние боковые резцы. К 10—12 мес жизни прорезываются все 8 молочных резцов. После небольшого перерыва (2—3 мес) появляются первые временные моляры, за ними — клыки (нижние и верхние), последними прорезываются вторые верхние моляры (табл. 1.2, 1.3). Приведенные сроки прорезывания зубов могут варьировать от 4 мес до 2 лет (раннее прорезывание) или от 8—10 мес до 3—3,5 года (позднее прорезывание).

   В ходе прорезывания зуб проделывает в челюсти значительный путь (рис. 1.11), во время которого происходят следующие процессы:

   — изменение тканей, окружающих зуб;

   — развитие корня зуба;

   — перестройка альвеолярной кости;

   — развитие и перестройка периодонта.

   Редуцированный эмалевый эпителий, покрывающий коронку зуба, выделяет ферменты, способствующие разрушению соединительной ткани, которая отделяет его от эпителия полости рта.

   Приближаясь к эпителию, выстилающему полость рта, эмалевый эпителий пролиферирует и в дальнейшем сливается с ним, формируя так называемый канал прорастания. Эпителий полости рта над коронкой зуба дегенерирует, и через образовавшееся отверстие коронка прорезывается в полость рта, при этом кровотечение отсутствует, так как коронка продвигается через выстланный эпителием канал (рис. 1.12).

   В процессе прорезывания из остатков эпителия эмалевого органа и эпителия полости рта образуется кутикула, которая покрывает эмаль. Редуцированный эмалевый эпителий остается прикрепленным к эмали непрорезавшейся части коронки — это первичный эпителий прикрепления. В дальней-

Рис. 1.11. Этапы прорезывания постоянного премоляра нижней челюсти: а, б, в — резорбция корней временного моляра и перемещение фолликула премоляра; г,д — формирование канала прорастания; е — прорезывание постоянного премоляра

шем он замещается вторичным эпителием прикрепления, который является частью эпителия десны.

   Предложено значительное количество теорий, объясняющих механизм прорезывания зубов.

   Теория тяги периодонта является наиболее распространенной в последнее время. Согласно этой теории, основным механизмом, обеспечивающим прорезывание зубов, является формирование периодонта. Фибробласты, входящие в состав периодонта, располагаются цепочками, соединяясь между собой с помощью десмосом. Эти клетки характеризуются развитым цито- скелетом и значительным количеством актиновых филаментов. Они связываются с определенными участками цитолеммы, к которым присоединяются также фибронектин (адгезивный гликопротеид внеклеточного мат-

Рис. 1.12. Схематическое изображение прорезывания зуба и формирования канала прорастания: 1 — эпителий полости рта; 2 — кутикула зуба; 3 — прорезывающийся зуб; 4 — эпителий десны; 5 — зубная альвеола

рикса) и коллагеновые волокна. Такое строение свидетельствует о том, что фибробласты могут сокращаться, а сила, которая при этом развивается, передается на участки прикрепления коллагеновых волокон. Вследствие этого зуб двигается вдоль стенок зубной альвеолы. Подтверждением данного механизма прорезывания являются эксперименты, в которых специально нарушали синтез коллагеновых волокон. Например, у животных с гиповитаминозом С прорезывание зубов замедлялось, а иногда полностью прекращалось. Однако вряд ли описанный механизм является единственным. Следует согласиться с мнением тех авторов, которые считают, что прорезывание зубов — это сложный процесс, который объединяет действие нескольких механизмов.

   Прорезывание временных зубов является одним из физиологических показателей общего состояния здоровья ребенка, его развития и роста. Качество питания, санитарно-гигиенические условия, патологические состояния у ребенка (рахит, гиповитаминоз, диспепсия, интоксикация и пр.) существенным образом влияют на процесс прорезывания зубов. В частности, беспорядочное прорезывание зубов с нарушением временных промежутков между появлением определенных групп зубов может являться признаком рахита у ребенка.

   Формирование корня и периодонта. Формирование корня зуба начинается незадолго до его прорезывания, т.е. уже в постнатальный период. К этому времени коронки временных зубов в основном сформированы. По краю эмалевого органа клетки внутреннего и внешнего эмалевого эпителия сохраняются, интенсивно размножаются и превращаются в так называемое эпителиальное корневое влагалище Гертвига, которое играет важную роль в образовании корня зуба (рис. 1.13). Оно состоит из внутренних и наружных клеток эмалевого органа, тесно прилежащих друг к другу. Клетки эпителиального влагалища глубоко врастают в подлежащую мезенхиму, отделяя тот участок, из которого со временем будет образовываться корень зуба. Таким образом, эмалевый орган, который в основном отвечает за образование эмали, играет важную роль в определении как внешней формы коронки, так и корней будущего зуба.

   Мезенхимные клетки зубного сосочка, прилегающие изнутри к влагалищу Гертвига, превращаются в одонтобласты, которые участвуют в образовании дентина корня. После образования дентина слой эпителиальных клеток влагалища Гертвига теряет свою непрерывность, распадается на отдельные эпителиальные островки, связанные между собой перепонками. Большинство островков рассасывается и исчезает, некоторые остаются и из них образуются так называемые островки Малассе (эпителиальные жемчужины) — эпителиальные остатки на поверхности корня в периодонте. Они могут быть источником развития кист.

   Более сложно развитие корня происходит в многокорневых зубах. Вначале образуется единый широкий корневой канал, который в процессе развития разделяется на два или три рукава, в зависимости от принадлежности зуба.

   Дентин корня отличается по химическому составу от коронкового дентина, он менее минерализован, фибриллы коллагена не имеют четкой ориентации, скорость его образования несколько ниже. Если в процессе формирования корня растущий край эпителиального корневого влагалища встречает на

Рис. 1.13. Схематическое изображение апикальной части формирующегося корня: 1 — одонтобласты; 2 — дентин; 3 — предентин; 4 — цемент; 5 — цементобласты; 6— эпителиальная диафрагма; 7— дифференцирующиеся одонтобласты; 8 — эпителиальные островки Малассе; 9— зубной сосочек; 10 — кровеносный сосуд; 11 — зубной мешочек; 12 — развивающаяся зубная альвеола; 13 — развивающийся периодонт; 14 — фибробласт

своем пути кровеносный сосуд или нервные волокна, он обрастает эти структуры, и в этом участке корня со временем образуется дополнительный (латеральный) канал корня зуба, соединяющий пульпу с периодонтом. Такие каналы могут стать путем распространения инфекции в периодонт.

   Развитие цемента. После распада влагалища Гертвига мезенхимные клетки зубного мешочка соприкасаются с дентином корня. При этом они превращаются в цементобласты (клетки, аналогичные остеобластам), которые начинают откладывать цемент на поверхности дентина корня зуба. Образование цемента начинается к 4—5-му месяцу постнатального развития, происходит непосредственно перед прорезыванием зуба по типу периостального остеогенеза. Цемент по своей структуре подобен грубоволокнистой кости. Цементобласты по своему строению не отличаются от остеобластов. Они образуют коллагеновые волокна и основное вещество, которое минерализуется с образованием кристаллов гидроксиапатита. По мере развития межклеточного вещества цементобласты превращаются в цементоциты.

   На начальных этапах образуется цемент, который не содержит клеток (бесклеточный, или первичный); он медленно откладывается по мере прорезывания зуба, покрывая 2/3 поверхности корня, расположенной ближе к коронке.

   После прорезывания зуба образуется цемент, который содержит клетки (клеточный, или вторичный). Клеточный цемент расположен в апикальной трети корня. Он образуется быстрее, чем бесклеточный, но по степени минерализации уступает ему. Образование вторичного цемента — непрерывный процесс, вследствие чего его слой с возрастом утолщается.

   Развитие периодонта и костной альвеолы. Периодонт образуется из мезенхимы зубного мешочка одновременно с образованием корня. После образования цемента остаток клеток внешнего слоя зубного мешочка дифференцируется в фибробласты и дает начало образованию плотной соединительной ткани периодонта. Пучки коллагеновых волокон периодонта одним концом замуровываются в основное вещество цемента, вторым — погружаются в основное вещество альвеолярной кости. Благодаря этому корень плотно прикрепляется к стенке костной альвеолы.

   Толщина пучков волокон периодонта возрастает только после прорезывания зуба и начала его функционирования. В течение всей жизни происходит постоянная перестройка периодонта соответственно изменяющейся нагрузке. Формирование корня и периодонта во временных зубах длится от 1,5—2 лет (резцы) до 2—2,5 лет (клыки, моляры) после прорезывания.

   Период стабилизации — это период функционально полноценного временного прикуса. Он характеризуется тем, что все ткани зуба и его корень полностью сформированы и находятся в стабильном состоянии. Этот период длится в среднем 2,5—3 года. Вместе с тем на процессы роста и формирования жевательного аппарата ребенка существенным образом влияют функциональные раздражители, поэтому в этот период целесообразно создавать жевательную нагрузку для обеспечения полноценного развития жевательных и мимических мышц, челюстных костей и тканей пародонта.

   Период резорбции. Начиная с 5—6 лет происходит замена временного прикуса на постоянный. Этому предшествует рост зачатков постоянных зубов и физиологическое рассасывание корней временных зубов. Вследствие вертикального продвижения постоянного зуба в челюсти, он начинает давить на костную пластинку, отделяющую его от альвеолы временного зуба. В соединительной ткани, расположенной в этом месте, дифференцируются остеокласты, которые активно резорбируют костную ткань. В процессе дальнейшего роста постоянный зуб давит на корни временного зуба. В соединительной ткани вокруг корня также дифференцируются остеокласты (точнее, одонтокласты), которые начинают резорбировать корень временного зуба. Эти гигантские многоядерные клетки возникают, скорее всего, в результате слияния мононуклеарных клеток макрофагальной линии. Они располагаются на поверхности корня зуба, в лакунах, имеют значительные размеры. Их цитоплазма содержит многочисленные митохондрии и лизосомы. Начальный этап разрушения тканей корня зуба (цемента и дентина) одонтокластами состоит в их деминерализации; в дальнейшем происходит внеклеточное разрушение и внутриклеточное переваривание продуктов распада их органического матрикса.

   Рассасывание корней временных зубов начинается с того участка корня, к которому ближе расположен зачаток постоянного зуба (рис. 1.14). Поэтому необходимо знать расположение зачатков постоянных зубов относительно корней соответствующих временных зубов. Зачатки постоянных фронтальных зубов располагаются у язычной поверхности корня временных зубов, причем зачаток клыка находится значительно дальше от альвеолярного края челюсти, чем зачатки резцов. Зачатки премоляров расположены между корнями молочных моляров, на нижней челюсти — ближе к дистальному корню, на верхней — к дистально-щечному и дальше от небного корня. Поэтому в однокорневых временных зубах рассасывание начинается с язычной поверхности корня, затем охватывает корень со всех сторон и распространяется в направлении от верхушки корня к коронке зуба. Язычная поверхность рассасывается быстрее, чем губная, поэтому на рентгенограмме в этом месте проецируется косая линия.

   Во временных молярах процесс рассасывания начинается с внутренней поверхности корней, т. е. с поверхности, обращенной к межкорневой перегородке, где расположен зачаток постоянного зуба. Иногда рассасывание прилежащей к зачатку поверхности корня настолько выражено, что резорбция достигает корневого канала. Корень зуба при этом истончается, однако имеет нормальную длину. Дистальная поверхность корня резорбируется позже. Если зачаток постоянного зуба отсутствует, то рассасывание корней соответствующего временного зуба происходит не всегда или не на всю длину и с меньшей интенсивностью. Такие временные зубы могут долго оставаться в челюсти.

   Пульпа временного зуба в период его резорбции активно участвует в процессах разрушения зуба. В ней дифференцируются остеокластоподобные клетки, которые осуществляют резорбцию предентина и дентина со стороны пульпы зуба. Процесс начинается в корне, а затем охватывает и коронковую пульпу. Временные моляры с пораженной пульпой рассасываются быстрее, чем зубы со здоровой пульпой.

   Процесс резорбции корня временного зуба приводит к потере его связи со стенкой альвеолы и выталкиванию его коронки в полость рта. Удаление коронки зачастую происходит под действием жевательного давления. При этом может возникнуть слабое кровотечение из поврежденных мелких сосудов десны. Грануляционная ткань, которая образуется в месте бывшего расположения коронки, быстро эпителизируется.

   Выпадение временных зубов происходит, как правило, симметрично на правой и левой половинах челюстей; у девочек этот процесс происходит быстрее, чем у мальчиков. На нижней челюсти все зубы, за исключением вторых временных моляров, выпадают быстрее. Процесс выпадения зубов генетически обусловлен.

   В процессе развития и формирования постоянных зубов выделяют четыре периода: 1-й — внутричелюстного развития; 2-й — прорезывания; 3-й — формирования и роста корней и периодонта; 4-й — стабилизации.

   Период внутричелюстного развития. Источником образования постоянных зубов является та же самая зубная пластинка, из которой развиваются зачатки временных зубов. Начиная с 5-го месяца эмбриогенеза, вдоль нижнего края зубной пластинки позади каждого зачатка временного зуба образуются эмалевые органы постоянных зубов. Эти зубы также называются замещающими, поскольку они замещают в челюсти соответствующие временные зубы.

   Во временном прикусе нет премоляров, поэтому молочные моляры в дальнейшем заменяются на постоянные премоляры.

   Как и при развитии молочных зубов, в эмалевые органы постоянных зубов врастает мезенхима и образуется зубной сосочек. Вокруг него формируется зубной мешочек. Раньше других закладываются резцы и клыки. Всего имеется 20 зачатков замещающих постоянных зубов. Вначале зачатки этих зубов лежат в костных альвеолах, общих с зачатками временных зубов. Но со временем между ними образуется костная перегородка. Таким образом формируются отдельные альвеолы для молочного и постоянного зуба.

   Одновременно зубная пластина продолжает расти в обеих челюстях кзади. По ее краю образуются эмалевые органы постоянных моляров. Они не имеют предшественников в виде молочных зубов, поэтому их еще называют дополнительными эмалевыми органами.

   На 24—25-й неделе (5-й месяц) беременности начинает формироваться зачаток первого постоянного моляра. Несколько позднее, на 8-м месяце внутриутробного развития, происходит закладка зачатков постоянных резцов и клыков. Таким образом, 16 постоянных зубов закладываются в эмбриональный период. Зачаток второго постоянного моляра закладывается к середине первого года жизни, а третьего — на 4—5-м году жизни.

   Процессы обызвествления твердых тканей постоянных зубов начинаются преимущественно уже после рождения ребенка. Самым первым минерализуется 6-й зуб, или первый постоянный моляр. На 9-м месяце внутриутробного развития обызвествляется медиально-щечный бугорок этого зуба. На 2-м месяце жизни ребенка минерализации подвергаются все бугорки жевательной поверхности, на 9-м месяце — вся жевательная поверхность, в 3 года — вся коронка зуба, в 4 года происходит обызвествление бифуркации корней и начинается их формирование, которое заканчивается в 10 лет.

   Минерализация постоянных центральных резцов верхней и нижней челюстей начинается на 3—4-м месяце жизни ребенка. До 9 мес обызвествляется 1/3 коронок, до 2 лет — половина коронок. К 3 годам коронки резцов сформированы на 3/4, а в 4 года возникают признаки образования шеек зубов, затем корней. Заканчивается формирование корней в 9—Юлет.

   Обызвествление постоянных боковых резцов нижней челюсти начинается на 3-4-м месяце жизни, а верхней челюсти — на 9-12-м месяце. В 2 года размер боковых резцов на верхней и нижней челюстях становится одинаковым и составляет 7 мм. В 4 года заканчивается минерализация коронок зубов и возникают признаки образования шеек, в конце 5-го года жизни начинается формирование корней зубов, которое завершается в 10-11 лет.

   Обызвествление постоянных клыков начинается на 4—5-м месяце жизни. В 9 мес в них минерализован бугорок на вершине коронки. С возрастом развитие клыков замедляется. В 1,5 года высота коронки составляет 4,5 мм, в 2 года —7 мм, в 3 года сформировано 2/3 коронок, в 6 лет образуется шейка зубов, на 8-м году начинается формирование корней, которое завершается в 13-15 лет.

   В первых премолярах очаги минерализации возникают в 1,5-2 года, в 4 года минерализована 1/2 коронок, в 6 лет сформированы 3/4 коронок, в 7 лет начинается рост корней, а в 12—13 лет этот процесс заканчивается.

   Зачаток второго премоляра формируется в 2 года. В 2,5 года определяются два очага минерализации, соответственно бугоркам жевательной поверхности. В 5 лет сформирована 1/4 коронки зуба, в 6 лет — 1/2, в 7 лет— вся коронка, в 9 лет начинается формирование корня зуба, а в 12—14 лет этот процесс завершается.

   Зачаток второго постоянного моляра закладывается в 2,5 года, в 3 года обызвествляются бугорки, а в 4 года — вся жевательная поверхность; в 6 лет 1/2 коронки, в 8 лет — вся коронка, в 9 лет формируется бифуракция и начинает расти корень, формирование которого завершается в 15-16 лет (табл. 1.4).

   Зачаток третьего моляра формируется в 5 лет, в 8 лет начинается обызвествление его жевательной поверхности, в 12 лет заканчивается внутричелюстное формирование коронки.

   Сроки минерализации всех постоянных зубов могут несколько варьировать.

   Таким образом, развитие постоянных и временных зубов происходит однотипно, но в различное время. В период окончания развития временных зубов в челюстях имеются зачатки постоянных зубов, которые находятся на более ранних стадиях формирования. Поэтому в возрасте от 3 до 6—7 лет у ребенка в обеих челюстях можно выявить от 48 до 52 зубов на различных этапах развития.

Таблица 1.4. Сроки внутричелюстного формирования постоянных зубов (по Schroeder, 1991)

   Развитие постоянных зубов в целом происходит медленнее, чем временных. Например, период формирования временных резцов составляет 2 года, а постоянных — около 10 лет. Замена временных зубов на постоянные начинается в возрасте 5—6 лет, после прорезывания первых постоянных моляров, которые не имеют временных предшественников. Этот период, продолжающийся до 12 лет, получил название периода сменного прикуса. Замена временных зубов происходит в той же последовательности, что и их прорезывание (рис. 1.15).

   Период прорезывания постоянных зубов при правильном развитии ребенка совпадает с периодом выпадения временных зубов (табл. 1.5.)

   Период формирования и роста их корней и периодонта наступает после прорезывания постоянных зубов. Он длится около 3,5—5 лет, в зависимости от групповой принадлежности зуба. В процессе формирования корня как постоянного, так и временного зуба рентгенологически различают 5 стадий: 1-я— незавершенного роста корня в длину; 2-я— несформированной верхушки корня; 3-я— незакрытой верхушки корня; 4-я— несформированного периодонта; 5-я— сформированного корня и периодонта (рис. 1.16, 1.17,1.18,1.19).

   На стадии незавершенного роста корня зубы в разном возрасте имеют различную длину. На рентгенограмме эта стадия характеризуется наличием двух параллельно расположенных светлых полосок, которые начинаются от коронки зуба, постепенно суживаются и заканчиваются двумя остриями. Такое строение корня определяет и анатомию корневого канала, который в этот период постепенно расширяется в направлении формирующейся верхушки корня и на рентгенограмме имеет вид раструба или воронки. В области верхушки корня канал сливается с участком округлой формы, имеющим четкие контуры. Этот участок называется зоной роста и по внешнему виду напоминает гранулему. По мере формирования корня зона роста уменьшается и в стадии незакрытой верхушки исчезает, на ее месте некоторое время заметна расширенная периодонтальная щель. Как только корень достигает нормальной длины, начинается формирование его верхушки.

Рис. 1.15. Развитие временных и постоянных зубов

Рис. 1.16. Стадия роста корня в длину. Корни 37 зуба сформированы наполовину длинны. Устья каналов в диаметре меньше формирующейся части корня. Четко выражены ростковые зоны, ограниченные кортикальной пластинкой (ребенок 12 лет)

Рис. 1.17. Стадия несформированной верхушки. 37 зуб. Диаметры устьев каналов и верхушечных отверстий одинаковы (ребенок 13 лет)

Рис. 1.18. Стадия незакрытой верхушки корня. 37 зуб. Диаметры устьев каналов шире апикальных отверстий (ребенок 14 лет)

Рис. 1.19. Стадия сформированного корня. 37 зуб. Апикальное отверстие на рентгенограмме не прослеживается. Периодонтальная щель расширена. Стадия несформированного периодонта (ребенок 15 лет)

   В стадии незакрытой верхушки корня стенки его имеют такое же строение, как и в стадии несформированной верхушки. Однако эти стенки утолщаются и в области верхушки корня не полностью сомкнуты. Поэтому на рентгенограмме четко определяется проекция верхушечного отверстия, которого в сформированном корне нет. Корневой канал широкий, но его диаметр у верхушки корня меньше, чем у шейки зуба. Периодонтальная щель становится видимой также и у верхушки корня, где она более широкая, чем в других отделах корня.

   Более широкой периодонтальная щель остается еще некоторое время после того, как верхушка корня зуба завершит свое развитие. Эта стадия формирования корня получила название стадии несформированного периодонта. Согласно данным литературы, расширенная периодонтальная щель определяется в участке 11, 21 зубов в возрасте от 7 до 11 лет, в 16, 12, 22, 26 зубах — от 8 до 11 лет, в 13, 23 зубах — от 11 до 16 лет, в 15,14, 24, 25 зубах — от 13 до 17 лет.

   В стадии сформированного корня и периодонта (стабилизации) периодонтальная щель имеет равномерную ширину на всем протяжении корня — от шейки зуба до его верхушки. Верхушечное отверстие на рентгенограмме не определяется. Изменения ширины периодонтальной щели в стадии стабилизации в виде ее уменьшения или увеличения свидетельствуют о наличии патологического процесса в периодонте.